סגור
rss צור קשר ניוזלטר הוסף למועדפים הפוך לדף הבית
גלרית עיתונים
funder פאנדר
בחר מוצר השקעה חיפוש
 

עדכוני רגולציה >> ביטוח סיעודי קבוצתי ארוך טווח

25/05/2017     רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון  


1.כללי
  • בחוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" (להלן - החוזר) נקבעו העקרונות לעריכת תכניות לביטוח סיעודי. בין היתר, נקבעו הוראות לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימלי בתכנית לביטוח סיעודי, לאופן מכירת פוליסה לביטוח סיעודי, וכן עקרונות הנוגעים לפרמיה בתכנית לביטוח סיעודי. עוד נקבע במסגרת תיקונים לחוזר האמור, כי חברת ביטוח לא תשווק או תחדש תכנית הכוללת כיסוי לביטוח סיעודי בפוליסה קבוצתית שאינה לחברי קופת חולים, למעט במקרים שבהם מדובר בחידוש פוליסה קבוצתית שתקופת הביטוח בה תסתיים לכל המאוחר ביום 31 בדצמבר 2017. 

  • הוראות חוזר זה מתקנות את הוראות החוזר המאוחד וקובעות הוראות פרטניות שמבחינות בין ביטוח סיעודי הנערך במתכונת פרט לבין ביטוח סיעודי הנערך במתכונת קבוצתית שאינה לחברי קופת חולים, ביחס לסוגיות אלה: תקופת הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי; תנאים לחידוש פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי, בין אצל חברת ביטוח קיימת ובין אצל חברת ביטוח חדשה; הוראות להעברת הפרמיה בגין סיכון עתידי במקרה של חידוש פוליסה אצל חברת ביטוח חדשה; הוראות ביחס לזכות ההמשכיות במקרה של הפסקת הביטוח הקבוצתי, ואת תנאי הזכאות להמשכיות; כן, נוספו הוראות לצורך מתן גילוי נאות בביטוח סיעודי קבוצתי.

  • ההוראות ביחס לביטוח סיעודי קבוצתי מבחינות בין סוגי מבוטחים שונים: מבוטחים שגילם נמוך מגיל 40 ומבוטחים שגילם מעל לגיל 40. האבחנה נובעת, בין היתר, מכך שקיימת למבוטחים שגילם נמוך מגיל 40 אפשרות לרכוש פוליסת פרט במחיר זמין, עקב גילם הצעיר יחסית. עבור מבוטחים צעירים אלו, ניתן לקבוע בהסכם עם בעל הפוליסה, הוראות המתחשבות במאפיינים אלו, כך שיובטח להם ביטוח סיעודי במחיר זמין לכל ימי חייהם, גם בעת מעבר לפוליסת פרט. 

  • מטרתן של ההוראות המוצעות לעניין ביטוח סיעודי קבוצתי היא לאפשר ביטוח סיעודי במתכונת קבוצתית מתוך ראיה ארוכת טווח, בהתאם לתכלית הביטוח הסיעודי, ותוך שמירה על זכויות המבוטחים בביטוח לאורך ימי חייהם, על מנת שיהיה זמין עבורם גם בהגיעם לגיל מבוגר.
2.בשער 6 בחוזר המאוחד - בחלק 3 הוראות לתכניות ופוליסות ביטוח בריאות 

א)בהגדרות, לפני "השתלה" יבוא: 

""ביטוח סיעודי קבוצתי" - ביטוח שעורך בעל פוליסה עבור חבריו, למעט בעל פוליסה שהוא קופת חולים;

"הצטרפות לראשונה לביטוח" - הצטרפות מבוטח לביטוח סיעודי קבוצתי כלשהו, ששווק לראשונה או חודש לראשונה אחרי 1 בספטמבר 2017, אשר החל ממנה הוא מבוטח ברצף;".

ב)בסעיף 1.3.6, במקום האמור בפסקת משנה (ב) יבוא:

"חודשה פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי אצל חברת ביטוח חדשה - 

(א)תעביר חברת הביטוח הקודמת את הפרמיה המיועדת לכיסוי סיכון עתידי, שנצברה עבור כל מבוטח ששולמה מראש בפוליסה האמורה, לחברת הביטוח החדשה;

(ב)תקבע חברת הביטוח החדשה את התנאים, כאמור בסעיף 2.3.6 פסקת משנה (ב)(2), בהתחשב בפרמיה שהועברה אליה כאמור עבור כל מבוטח.".

ג)בסעיף 2.1.6, אחרי סימן ב' יבוא:

"סימן ג': עריכת תכנית לביטוח סיעודי

(א)הגדרת מקרה ביטוח  

מקרה ביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף קטן זה. חברת ביטוח רשאית להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבלה לכך את אישור הממונה על שוק ההון מראש ובכתב. מקרה הביטוח יוגדר כקרות אחד משני האירועים הבאים לפחות:

  1. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:

  2. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה. 

  3. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית. 

  4. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת. 

  5. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו. 

  6. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

  7. (ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכיסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע. 
  1. "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" - פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות. 
(ב) תגמולי ביטוח

(1) מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי;

(2)מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי;

(3)תגמול ביטוח חודשי ישולם בעד התקופה שתחל בחלוף תקופת המתנה הקבועה בפוליסה; תקופת ההמתנה תחל להימנות מהמועד בו קרה לראשונה המקרה ביטוח. מובהר כי אם פסק המבוטח מלהיות במצב המזכה בקבלת תגמול ביטוח חודשי, קרה מקרה ביטוח נוסף והמבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמול ביטוח חודשי, תימנה מחדש תקופת המתנה כאמור. ואולם, חברת בטוח רשאית לקבוע בפוליסה פרק זמן, שבמסגרתו לא תימנה מחדש תקופת המתנה לגבי מבוטח שמקרה הביטוח חדל להתקיים לגביו.

(ג) תגמולי ביטוח בבית המבוטח

(1)פוליסה לביטוח סיעודי תכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.

(2)תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד) או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי חברת הביטוח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.

(3)פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כסכום מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, כאמור בפסקת משנה (ג)(2), תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין סוג תגמולי הביטוח, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים כאמור.

(ד)שחרור מתשלום פרמיה

זכאי מבוטח בפוליסה לביטוח סיעודי לקבל תגמולי ביטוח על פי תנאי הפוליסה, יהיה משוחרר מתשלום פרמיות בעד תקופת זכאותו לקבלת תגמולי ביטוח.

(ה)איסור על התניה בעת מכירת פוליסה או בעת ביטולה לביטוח סיעודי

(1)חברת ביטוח לא תתנה הצטרפות לפוליסה לביטוח סיעודי ברכישת כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות אחר כלשהו. 

(2)חברת ביטוח לא תתנה ביטולה של פוליסה לביטוח סיעודי בביטול של כיסוי ביטוחי, מוצר או שירות כלשהו.

(ו)ערך מסולק וערך פדיון        

(1)ערך מסולק ייקבע לפחות לפי הפרמטרים הבאים: מין, גיל הצטרפות לביטוח ומשך התקופה שבה שולמה פרמיה.

(2)הערך המסולק לא יינתן בצורה של קיצור תקופת הביטוח.

(3)אם הערך המסולק נמוך מתגמול חודשי של 600 ש"ח (צמוד למדד ינואר 2012), תשלם חברת הביטוח למבוטח ערך פדיון, תוך 30 יום מהמועד שבו דרש המבוטח את פדיון הפוליסה או 45 יום ממועד ביטול הפוליסה, לפי המוקדם.

(4)ערכי סילוק ופדיון של פוליסה יחושבו על ידי חברת הביטוח כך שהפרמיה המיועדת לכיסוי סיכון עתידי ששולמה מראש תיזקף לזכות המבוטח במקרה של הפסקת תשלום הפרמיות.".

ד)בסעיף 2.2.6, בסימן א': עריכת תכנית לביטוח סיעודי: 

1.פסקאות משנה (א)-(ה) ופסקת משנה (ח) - יימחקו;

2.בפסקת משנה (ו), אחרי "סיעודי" יבוא "פרט";

3.בפסקת משנה (ט) -

א)בכותרת אחרי "מבוטחים" יבוא "בפוליסה לביטוח סיעודי מסוג פרט";

ב)בפסקת משנה (ט)(1), אחרי "הפרמיה" יבוא "בפוליסה לביטוח סיעודי מסוג פרט";

ג)בפסקת משנה (ט)(2), אחרי "גיל" יבוא "בפוליסה לביטוח סיעודי מסוג פרט".

4.בפסקת משנה (י) -

א)בכותרת אחרי "מבוטחים קיימים" יבוא "בפוליסה לביטוח סיעודי מסוג פרט";

ב)אחרי "חברת ביטוח" יבוא "המבטחת בפוליסה לביטוח סיעודי מסוג פרט".

ה)בסעיף 2.3.6, האמור בפסקת משנה (ב) יימחק ובמקומו יבוא:

"(1) תקופת הביטוח בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לא תפחת מחמש שנים ולא תעלה על שמונה שנים.

(2) בפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי תקבע חברת ביטוח פרמיה קבועה או פרמיה מוגדלת, המתקבעת בגיל 65 לכל המאוחר, וערכי סילוק עבור כל מבוטח בהתאם למועד הצטרפותו לראשונה לביטוח; הצטרף מבוטח לביטוח לראשונה טרם הגיעו לגיל 40, תקבע עבורו חברת הביטוח פרמיה קבועה או פרמיה מוגדלת וערכי סילוק החל מהגיעו לגיל 40 או במועד מוקדם יותר, בהתאם להחלטת חברת הביטוח.

(3) חידוש פוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי

תחילה 

תחילתן של הוראות חוזר זה ביום 1 בספטמבר 2017.


הנתונים, המידע, הדעות והתחזיות המתפרסמות באתר זה מסופקים כשרות לגולשים. אין לראות בהם המלצה או תחליף לשיקול דעתו העצמאי של הקורא, או הצעה או שיווק השקעות או ייעוץ השקעות ב: קרנות נאמנות, תעודות סל, קופות גמל, קרנות פנסיה, קרנות השתלמות או כל נייר ערך אחר או נדל"ן–בין באופן כללי ובין תחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל קורא – לרכישה ו/או ביצוע השקעות ו/או פעולות או עסקאות כלשהן. במידע עלולות ליפול טעויות ועשויים לחול בו שינויי שוק ושינויים אחרים. כמו כן עלולות להתגלות סטיות בין התחזיות המובאות בסקירה זו לתוצאות בפועל. לכותב עשוי להיות עניין אישי במאמר זה, לרבות החזקה ו/או ביצוע עסקה עבור עצמו ו/או עבור אחרים בניירות ערך ו/או במוצרים פיננסיים אחרים הנזכרים במסמך זה. הכותב עשוי להימצא בניגוד עניינים. פאנדר אינה מתחייבת להודיע לקוראים בדרך כלשהי על שינויים כאמור, מראש או בדיעבד. פאנדר לא תהיה אחראית בכל צורה שהיא לנזק או הפסד שיגרמו משימוש במאמר/ראיון זה, אם יגרמו, ואינה מתחייבת כי שימוש במידע זה עשוי ליצור רווחים בידי המשתמש.
לתקנון האתר